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必藏 各科病历书写格式重点(下)

作者:admin来源:未知发布时间:2019-07-12 06:38点击:

  阴茎:发育、形状,有无畸形,尿道开口有无异位和分泌物,有无包茎,包皮口有无粘连,阴茎海绵体有无触痛、硬结,阴茎头部有无溃疡、新生物等。

  阴囊:大小、开头,有无窦道、溃疡或橡皮肿;阴囊内有无肿物(能否还纳),是否透光,肿物硬度、光滑度,有无压痛,与睾丸、附睾和精索的关系。

  (1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。

  化学物质:酸、碱、磷和其他物品,其名称、浓度.是混合液者,其主要成分及合量是多少。

  (1)对腹痛病人必须鉴别有无外科急腹症存在,包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等情况;腹痛发生的时间、发病诱因和缓急,疼痛部位、性质(阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛)、程度和缓解因素,有无转移性疼痛;有无呕吐及其与疼痛的关系,呕吐物的性质和气味;有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等;注意腹痛与发热的关系及疼痛与月经的关系。

  (4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。

  (1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。

  ②创面有无异物、污染情况如何,是否有分泌物,分泌物的量、颜色、气味,创面周围有无炎症浸润;焦痂的完整性,其下有无积脓、积液;如为肉芽创面,其肉芽健康状况(清洁度、颜色、水肿等);肉芽是否平整,有无凹陷性“坏死斑”等 。

  (6)伤后病情演变情况:伤前健康状况,伤后有无口渴、烦躁,有无心慌、气急,其出现的时间;饮水量和性质,尿量,尿的颜色;有无恶心、呕吐,发生的频数,呕吐物的量和性质;有无意识障碍,其发生的时间。

  写在右下方。先中后西,双重诊断(确无对应西医诊断例外)。中医:病名,证候类型和分期,并病者可填一个以上的诊断[例如:①肺痨(阴虚型);②肺痈(溃脓期)]。西医:按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如:①肺结核;②肺脓疡]。

  各科病历书写在遵守病历书写规范的大前提下,各科书写格式、特点又有所不同,本文集中整理了各科病历书写格式特点分为上、下两篇,以供参考。

  血尿与疼痛、运动、性生活、药物及全身疾病的关系。性质(脓性、血性、粘液性),(4)眩晕:频发、偶发,量,按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。(4)切诊:切脉(三部九候),(1)血尿:发生时间(持续性、间歇性),血尿程度(血丝、血块、初血尿、全血尿、终末血尿),(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),气味等。

  (8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。

  (5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。

  有无结核病、药物过敏或手术史(手术名称及术后恢复情况),既往有无类似症状及其治疗情况,有无心脏、肾脏、肝脏病和肠寄生虫病史。

  (1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。

  (2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。

  (3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。

  包括个人史、家族史。如系妇女,要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

  (2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。

  (6)其他:有无尿频(白天、夜间)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳痿、性欲减速低、不能)等病史。

  嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。

  声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。(注:声带病变需绘图说明)

  (11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,

  详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过,主症的性质、程度及有关兼证,疹治过程和效果反应。

  (3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。

  (1)望诊:神色、体态、舌(质、苔色、湿润度、形状),其他异常现象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量,儿科三关指纹等。

  (1)视力减退:发生的时间,是突然黑矇还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。

  (8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。

  (5)前列腺和精囊:检查前需排空膀胱,注明检查时体位。前列腺的大小、硬度,有无结节、压痛,中央沟是否存在(必要时行前列腺按摩查前列腺液,或经会阴、直肠活检);精囊正常时不易触及,如触及时应注意有无结节、肿块及压痛。

  (2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。

  (3)膀胱:导尿后检查或行膀胱双合诊。如发现肿块,应注意位置、大小,有无触痛及与邻近脏器的关系。

  (4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。

  (7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。

  (12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。

  (7)院外治疗情况:包括转运理由、时间、工具、病人体位,转运前和转运途中病情如何,施行了哪些急救处理;输液的量、液体的性质、用药的名称,创面是否处理(用何种方法),处治后病情变化情况(或效果)。

  居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。

  (3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。

  (4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。

  有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。

  (3)肛门指检:注明体位并以时钟定位法记录病变位置和状况,注意指套有无染血等。

  (6)全身体检时要注意脂肪分布情况,有无皮肤痤疮,腋窝和下腹部等处有无异常皮纹,有无异常乳房增大。

  (3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。

  (1)肾脏和肾上腺:扪及肾脏时就应注意位置、大小、形状、活动度(与体位的关系)、质地,有无触痛、压痛和叩痛等。按压肾区(或上腹部)的肿块与血压的关系,腹部或腰背部有无血管杂音闻及。

  (2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。

  (5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。

  (5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、必藏 各科病历书写格式重点(下)桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征。

  ①正确了解创面所在部位,有无水泡,水泡的大小、泡壁的大小、泡壁的厚薄、水泡的完整性,泡液量及性质;裸露创面的颜色、干湿度、弹性变化,有无栓塞血管;如为Ⅱ度烧伤,其焦痂的影响如何(呼吸受限、肢端循环障碍等)。

  (2)闻诊:声音(语音、气息及有关异常情况,如咳声、痰鸣声、呕呃声等),气味(包括分泌物、排泌物的气味)。

  (2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。

  着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。

  (6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。

  (1)应根据致伤物的性质、作用部位、损伤程度做全面的体格检查,包括呼吸、脉搏、血压、舌象等;尤其是大面积极烧伤或特殊原因烧伤,如瓦斯爆炸伤、火药爆炸伤等,应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统,检查胸、腹脏器和病人的精神状态等。

  (9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。

  ③注意复合伤、多发伤的局部检查,如创口部位、大小、深度,与周围组织和器官的关系;异物的性质、大小、存在的部位等。

  (3)肿块:发现时间,持续存在或间歇出现,部位、质地、形状、大小、生长速度,有无疼痛及移动性,有无其他伴发症状(消瘦、乏力、贫血、发热、腹痛、黄疸、排尿异常、血尿、便血、便秘和阴道出血等)。

  (5)受伤环境:现场的卫生状况,通风情况(如在密闭的室内还是在井下),当时病人所处的状态、衣着等。

  有无心悸、气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥、抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。

  注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。

  应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。

  (3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

  (2)腹部肿块:部位、大小、形状、质地、表面情况、边界、移动度、压痛和搏动,与邻近脏器的关系。

  (2)输尿管:体表投影区有无压痛,必要时可通过直肠或阴道检查输尿管下端。

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